空管案例分析 空管案例

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跑道入侵案例-1991洛杉矶跑道入侵

1991年洛杉矶跑道悲剧：一次因疏忽酿成的空难

1991年2月1日，太平洋标准时间18时7分，美国洛杉矶国际机场见证了航空史上最悲惨的一幕——全美航空1493号航班与天西航空5569号航班在跑道上发生相撞，这一事件源于一场严重的空管失误。

两架航班的悲惨交汇

全美航空1493号班机，由全美航空（USAir）运营，型号为费尔柴德美多III型；天西航空5569号航班则驾驶着同一型号的客机。在混乱的时刻，一位管制员负责管理24L和24R两条跑道。全美1493号航班在临近降落时，天西5569号航班也被引导进入24L跑道，等待在E10号滑行道与降落航道的交叉点。

然而，致命的疏忽在这一刻暴露无遗。全美1493号航班的机长肖在请求降落许可时，却未得到回应。直到接近短五边才得到了降落许可，而此时，悲剧已经无法避免。两架航班在跑道上相撞，天西5569号被1493号航班的机身挤压，随后两机撞毁并引发大火。

塔台通讯中的混乱

调查人员深入分析了塔台通讯记录，发现天西5569号航班原本得到的是起飞许可，而全美1493号航班则被指令降落。令人惊讶的是，他们同时得到了24L跑道的使用权，这导致了这场灾难性的误会。与此同时，管制员正忙于指挥其他航班，特别是西翼5006号航班的穿越，这分散了她的注意力。

更糟糕的是，当管制员试图处理另一航班时，西翼5072号航班的信息又打断了她的思维，导致她忽视了跑道上至关重要的天西5569号航班。人为的疏忽，成为洛杉矶机场这场悲剧的罪魁祸首。

预警系统的缺失与延误

事前，机场曾发生过两次差点相撞的事件，管制员曾向上级提出增派人力和改进设备的建议，但地面雷达系统的问题并未得到及时解决。事故发生当天，雷达系统失灵，而管制员的视线又被灯柱遮挡，这使得预防措施失效。尽管在事前四天，机场已向FAA报告雷达问题，但新型雷达的安装却滞后了三年之久。

在这一混乱时刻，如果US1493号航班飞行员能够察觉到跑道上的障碍，或许能避免灾难。然而，天西5569号航班因未获起飞许可，仅有的航行灯和垂尾防撞灯并未开启，从空中难以察觉到跑道上的其他飞机。

责任与教训

NTSB的报告指出，管制员的疏忽和机场对于日益增加航班流量的应对不足是事故的主要原因。长时间的高负荷工作和过时的雷达设备加剧了管制员的压力，影响了他们的判断力和反应速度。这一事件警示我们，及时更新技术设施和提升管制员的训练水平，对于防止此类悲剧至关重要。

总的来说，洛杉矶机场1991年的跑道入侵事件，是一次因系统缺陷与人为失误交织的惨剧，它揭示了机场管理和空管系统在高负荷工作条件下的脆弱性，也为我们敲响了提升航空安全的警钟。

基于问题管理的空管安全风险管理模式研究

【摘要】 安全是民航一切活动的最高准则，是民航工作顺利进行的基础。随着我国民航运输业的快速发展，不断增加的流量正为我国的航空运行安全带来更为严峻的挑战，因此进行安全风险分析是保证运行安全的前提条件。空管安全需要动态管理，构建并实施基于问题管理的航空安全风险管理模式是民航空管组织构建的一个方向。本文通过探讨民航空管的安全管理工作如何围绕航空安全问题为中心进行制度、组织、日常管理构建，进一步分析问题的识别、分析和解决，梳理出基于问题管理的民航空管安全风险管理模式所具备的优势及优化建议。

【关键词】 民航空管；问题管理；风险管理；风险因素分析

0引言

早在2006年，国际民航组织（ICAO）和有关机构就预测，到2021年全球航空运输量将在当时的基础上增加一倍。近十年来，我国民航航空运输量每年以两位数的速度在增长，数据表明2010年我国航空运输总周转量已经从2003年的世界排行第5位上升到世界前3位，并且未来十年仍将以10%的速度增长。航空运输量的持续增长也给民航空管安全工作带来了巨大的压力。目前，我国民航空管安全管理风险评价体系的很多指标还存在着局限性和实质性，同时缺乏标准性、连续性，不利于风险的动态管理。因此，构建并建立成熟的，可信赖的安全管理体系并在其基础上实施基于问题的空管安全风险管理模式是我们民航空管安全管理工作的当务之急。

1我国民航空管安全风险管理现状

近年来，安全管理体系概念（safetymanagementsystem，SMS）逐步被航空业发达国家所采用，国际民航组织已在其公约附件中要求成员国在机场、空中交通管制和飞行运营等单位建立SMS。有关资料统计，70%的世界民航的飞行事故是人为原因造成的，剩余30%的原因主要是天气、机械故障和其它原因。因此，民航空管安全工作的核心是人，做好每一个参与安全生产的人的工作，就抓住了安全工作的关键。而问题管理恰恰是紧紧以人为核心，充分调动人的主观能动性，识别安全风险，解决安全问题及其隐患。所以，研究并实施问题管理为中心的安全管理模式，对于扭转民航空管安全工作局面，有着很大的帮助。问题管理倡导全时空、全方位、全过程地提出问题并解决问题。问题管理变间接管理为直接管理；变专职管理为全员管理；变滞后管理为超前管理；变僵化管理为创新管理；变被动管理为主动管理；变模糊管理为务实管理。借鉴这种新型的安全风险管理模式在其他行业的成功经验，实施以问题管理为中心的民航空管安全风险管理模式，实现安全风险的动态管理、主动管理和超前管理，在这种模式下构建并建立民航空管安全管理体系，对于适应民航空管安全工作的新局面，有着重要的意义。

2问题管理与安全工作

所谓问题，是指需要研究讨论并加以解决的矛盾、疑难、事故或意外。问题管理是一种行动型的管理职能，它谋求确认那些可能影响组织的潜在或萌芽的各种问题（立法的、规章制度的、政治的或社会的）。然后，动员并协调该组织的一切资源，从策略上来影响那些问题的发展。问题管理的根本目的是促成有利于该组织的公共政策。由于安全工作的目标难以确定，安全工作的结果难以量化，事故的偶然性等原因，给安全工作的计划部署、监督控制、验收评比等带来了许多困难。在这种情况下，更有必要在管理的大框架下，把注意力投向于问题，实实在在地在如何发现问题、解决问题上做工作。并以问题的解决程度，作为衡量安全工作达到水平的度量。通过实施问题管理，企事业单位能及早地发现影响其潜在的或萌芽状态的各种问题，及时采取必要措施，控制和解决这些问题。

3基于问题管理的民航空管安全风险管理模式框架

民航空管安全管理工作要围绕航空安全问题为中心进行制度、组织、日常管理方面的构建，构建基于问题管理的航空安全风险管理模式，首先是在制度层面，将问题管理制度化，落实问题管理责任规范安全管理；在组织结构方面，为保证问题处理的有效和及时，需要进行组织流程的重构，尽可能使组织扁平化；在安全日常管理中，注重强调问题的发现、分析和解决，突出惯性、重点问题的控制，突出问题管理的分析和经验积累，将风险识别和恰当动作贯穿于问题管理的过程中。此外，还要注重将安全管理工作与企业危机管理工作有机结合起来。

（1）在制度层面，通过将安全问题管理制度化、规范化，将问题的安全管理责任具体落实到个人，将人的积极性调动起来，变被动管理为主动管理。从一些问题管理的实践经验看，不但要将问题的后果影响落实到个人，而且需要鼓励从业者积极识别自己的、别人的和组织的问题、暴露自己的、别人的和组织的问题，通过各种形式的讨论，启发和培养个人识别和解决问题的能力。随着我国航空发展步伐不断加大，风险积聚效应越来越明显，客观上越来越要求民航全体员工积极主动的参加到风险安全管理工作中。实施安全风险问题管理，化过去专职部门的安全管理为全员管理，化过去被动管理为主动管理，无疑能适应航空业快速发展带来的风险管理客观要求。

（2）在组织层面，空管单位具有人员多、组织层次丰富、规模大的特点，在实施基于安全问题管理的危险管理模式中，应进行组织流程的重构，尽可能使组织扁平化，提高安全问题信息的流动速度，保证安全问题处理的有效和及时。这种组织流程的重构也不需要每个信息流动环节上都设立相关实体部门，除了一定要有职责明确的由专家、管理者组成的专职安全问题处理委员会外，其他的可以是虚拟化的部门，由安全问题处理委员会赋予明确的职责。

（3）在安全日常管理中，从问题管理的实践经验中看，通过绩效考核，强调员工和管理者，尤其是强调管理者的安全问题的发现、分析和解决能力，对于高效的安全管理工作具有十分重要的作用。突出惯性、重点安全问题的控制，对于一再发生，屡禁不止的安全问题，要有相应的惩戒措施。由于航空业的风险种类复杂多样，管理面临的安全问题多，而安全管理可运用的`资源总是有限的，安全管理工作不可能面面俱到，因此需要强调安全问题的轻重缓急，注重解决问题的整体效益考虑。对于直接危及航空安全的重点问题要突出管理，强调对于问题解决的适度反应，实现安全效益最大化。因此，需要不断加强安全问题的分析和管理经验积累，积累安全问题的适度反应阈值，注重对安全问题进行跟踪和分析，进而建立基于航空安全问题的风险预警系统，使解决安全问题的措施直接有效。

（4）航空业实施基于问题管理的安全管理要注意与危机管理融为一体。危机管理属于企业公共关系的范畴，传统的危机管理是危机处理的狭义概念，随着现代风险的扩大和管理方法的进步，现代的危机管理理论强调危机的事前预防。航空业是高风险行业，安全问题处理不当，很容易引发危机，直接威胁企业生存空间，因此，经营者有必要从整体上注重资源部署，将安全管理与危机管理有机结合起来，通过实施基于问题的安全管理有效地消除危机的发生；同时一旦发生危机，通过积极地实施基于问题的危机处理弥补安全管理的不足，并通过总结教训，进一步提升安全管理水平。危机管理理论指出，随着问题的发展，企业面临的压力将越来越大，付出的成本越来越多。因此，危机管理工作应该集中在问题生命周期的早期阶段。可见，在资源部署上在保障危机管理能够衔接安全管理工作的情况下，资源分配重心应向安全管理倾斜。

4新模式实施后的优点

（1）由个别部门少数专职安全管理人员的安全管理变为各职能部门全员额的安全管理；

（2）使安全管理的层次扁平化，把安全工作直接伸向基层一线，使存在的问题及时被发现，并迅速反馈到决策层；

（3）将安全问题的发现和处理变成一种经常性的活动和制度；

（4）可营造一种安全危机意识和责任感，促使大家主动提自己的安全问题、提他人的安全问题、提组织的安全问题，强化领导和群众的权责意识，培养责任心，营造了安全文化氛围；

（5）这种管理模式本身也是一种务实的管理方法论，它强调的是安全管理的安全问题导向，有利于明确人们的思想，使安全工作中模糊的“管理”二字被清晰地界定。

5结论及建议

由上述分析可以清楚地看到，在基于问题管理的安全风险管理新模式下，对于安全风险的识别、分析、评价和优化上升到了一个新的高度。新模式运行主要有注重强调问题的发现、分析和解决，突出惯性、重点问题的控制，突出问题管理的分析和经验积累，将风险识别和恰当动作贯穿于问题管理的过程中。从空管单位的安全工作开展来说，任何一个安全事件的产生，都亟待着空管安全组织结构的全体成员在事件的基础上去发现问题，分析问题，进而发现更多安全管理工作中存在的不足。民航安全风险管理无论在理论研究还是实践应用上都有很大的发展前景，随着风险管理时代的到来，又赋予了它新的思想和内容。不仅仅是航空业，谁先去挖掘谁就取得了安全风险管理的主动权，这对我国面对激烈的全球竞争的各行各业来说更加尤为重要。只有抓住了机遇，把安全风险管理的新思想、新技术、新方法应用到实践中才能保障民航空管的持续安全运行。

【参考文献】

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如图所示,离地面足够高处有一竖直的空管,质量为2kg,管长为24m,M、N...

以向下方向为正方向

【特别注意，运动学题目一定要先规定正方向，否则下面的正负号可能乱掉】

对空管，由牛顿第二定律可得：：mg-F=ma，得：a=2m/s^2

设经t时间，小球从N端穿出，则小球上升到最高处后，下落又赶上了管。以向下为正方向看，最终结果就是小球比管多下落了”管长L=24m“的高度。

小球下落的高度：h1＝v0t+1/2*gt^2，v0=-10，g=10.【注意正方向向下】

空管下落的高度：h2＝1/2*at2

h1-h2=L

联立得：v0t+1/2*gt^2?1/2*at^2＝L 代入数据解得：t=4s，t=-1.5s（舍）

（2）设小球初速度v0，

空管经t' 时间到达地面，则：H＝1/2*a(t′)^2，得：t′＝√(2H/a)＝8s

小球在t′ 时间下落高度为：h＝v0t′+1/2*g(t′)^2

题目要求小球落入管，落地球时小球刚刚进入，则h=64m（管道是下端距离地面64m，下端落地，上端下落了64m，小球达到上端，则下落高度也是64m。）

落地时刚刚穿出管道，则h=64+24=88m

则小球下落高度h应该满足：64m≤h≤88m

解得：29m/s≤v0≤32m/s

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